<p>Allocution du Me Agn&egrave;s GAILLARD</p>
<p>Monsieur le Pr&eacute;sident,</p>
<p>Mesdames et Messieurs les membres du Conseil R&eacute;gional de l'Ordre des M&eacute;decins de la R&eacute;union - Mayotte,</p>
<p>Permettez-moi de m'exprimer sur 3 points :</p>
<p>1. Le rapport RIAP</p>
<p>2. Les Griefs</p>
<p>3. Les Indus</p>
<p>&nbsp;</p>
<p><br />1. Le rapport RIAP (Relev&eacute; Individuel d'Activit&eacute; et de prescriptions) qui a d&eacute;clench&eacute; l'enqu&ecirc;te.<br />Ce rapport montre clairement qu'en 2015 le principal poste de d&eacute;pense &eacute;tait le montant remboursable pharmacie &agrave; savoir 770.467 euros sur un total de 1.590.404 euros de d&eacute;pense total.</p>
<p>Ceci &eacute;tait li&eacute; &agrave; l'activit&eacute; du Dr Tanguy qui prescrivait des m&eacute;dicaments cibl&eacute;s et couteux aux patients porteurs de cancer bronchique et d'asthme difficile &agrave; traiter. Le Dr Tanguy est qualifi&eacute; en canc&eacute;rologie et avait en outre mis en place en tant que chef de service un r&eacute;seau d'asthmatique difficile &agrave; traiter qui lui &eacute;tait adress&eacute; par ses coll&egrave;gues allergologues et pneumologues.</p>
<p>C'est en cela que son activit&eacute; &eacute;tait atypique par rapport aux autres pneumologues lib&eacute;raux.</p>
<p>Depuis son premier entretien avec le service m&eacute;dical de l'Assurance Maladie, le Dr Tanguy a chang&eacute; de pratique. Les patients "lourds" pr&eacute;sentant des soins couteux ont &eacute;t&eacute; adress&eacute;s au Centre Hospitalier Universitaire F&eacute;lix Guyon. Il en est r&eacute;sult&eacute; une nette diminution du montant remboursable pharmacie qui est pass&eacute; de 770.467 euros en 2015 &agrave; 226.080 euros en 2016 puis &agrave; 177.004 euros en 2017 et &agrave; 169.177 euros en 2018, comme cela transparait du tableau RIAP :</p>
<table style="border-collapse: collapse; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td width="189">
<p><strong>RIAP</strong></p>
</td>
<td width="76">
<p><strong>Activit&eacute; 2014</strong></p>
</td>
<td width="76">
<p><strong>Activit&eacute; 2015</strong></p>
</td>
<td width="76">
<p><strong>Activit&eacute; 2016</strong></p>
</td>
<td width="76">
<p><strong>Activit&eacute; 2017 report&eacute;e sur 12 mois</strong></p>
</td>
<td width="86">
<p><strong>Activit&eacute; 2018 </strong>(voir RIAP du 20/03/2019 en annexe)</p>
<p>&nbsp;</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Nombre de Cs</p>
</td>
<td width="76">
<p>1666</p>
</td>
<td width="76">
<p>2089</p>
</td>
<td width="76">
<p>2095</p>
</td>
<td width="76">
<p>2036</p>
</td>
<td width="86">
<p>1788</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Nombre de Cs/patient</p>
</td>
<td width="76">
<p>2.48</p>
</td>
<td width="76">
<p>2.31</p>
</td>
<td width="76">
<p>2.22</p>
</td>
<td width="76">
<p>1,64</p>
</td>
<td width="86">
<p>1,84</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Nombre de C2</p>
</td>
<td width="76">
<p>376</p>
</td>
<td width="76">
<p>425</p>
</td>
<td width="76">
<p>280</p>
</td>
<td width="76">
<p>0</p>
</td>
<td width="86">
<p>0</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Nombre d&rsquo;ATM</p>
</td>
<td width="76">
<p>3178</p>
</td>
<td width="76">
<p>3277</p>
</td>
<td width="76">
<p>2636</p>
</td>
<td width="76">
<p>1466</p>
</td>
<td width="86">
<p>&nbsp;</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Nombre d&rsquo;ATM / patient</p>
</td>
<td width="76">
<p>6.98</p>
</td>
<td width="76">
<p>6.42</p>
</td>
<td width="76">
<p>5.31</p>
</td>
<td width="76">
<p>2,73</p>
</td>
<td width="86">
<p>&nbsp;</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Montant remboursable pharmacie</p>
</td>
<td width="76">
<p>658241</p>
</td>
<td width="76">
<p>770467</p>
</td>
<td width="76">
<p>226080</p>
</td>
<td width="76">
<p>177004</p>
</td>
<td width="86">
<p>169177</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Montant remboursable fourniture</p>
</td>
<td width="76">
<p>171749</p>
</td>
<td width="76">
<p>282978</p>
</td>
<td width="76">
<p>364670</p>
</td>
<td width="76">
<p>372388</p>
</td>
<td width="86">
<p>308005</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Montant remboursable actes</p>
</td>
<td width="76">
<p>234914</p>
</td>
<td width="76">
<p>245937</p>
</td>
<td width="76">
<p>242059</p>
</td>
<td width="76">
<p>208098</p>
</td>
<td width="86">
<p>163561</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Nombre d&rsquo;actes rembours&eacute;s</p>
</td>
<td width="76">
<p>5521</p>
</td>
<td width="76">
<p>5791</p>
</td>
<td width="76">
<p>5011</p>
</td>
<td width="76">
<p>3682</p>
</td>
<td width="86">
<p>&nbsp;</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Total rembours&eacute;</p>
</td>
<td width="76">
<p>1324102</p>
</td>
<td width="76">
<p>1590404</p>
</td>
<td width="76">
<p>1456454</p>
</td>
<td width="76">
<p>783440</p>
</td>
<td width="86">
<p>601597</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p>&nbsp;</p>
<p>Au lieu de conduire une &eacute;tude sur les prescriptions pharmaceutiques du Dr. TANGUY, le service m&eacute;dical de l'Assurance Maladie a pr&eacute;f&eacute;r&eacute; r&eacute;clamer au Dr. TANGUY des pr&eacute;cisions sur plus de 601 dossiers.</p>
<p>Les 601 dossiers ont fait l'objet d'un compte rendu d&eacute;taill&eacute; du Dr. TANGUY. Ils ont tous &eacute;t&eacute; retourn&eacute; au Dr. TANGUY avec la mention "anomalies retenues dans leur totalit&eacute;" sans commentaire, explication ou justification.</p>
<p>20 patients ont &eacute;t&eacute; convoqu&eacute;s par le service de l'assurance maladie. 14 ont &eacute;t&eacute; retenus. 2 patients ayant fourni leurs t&eacute;moignages ont &eacute;t&eacute; &eacute;cart&eacute;s de l'&eacute;tude sans qu'il n'en soit fait mention. Qui plus est, 13 de ces 14 patients &eacute;taient atteints de syndrome d'apn&eacute;e du sommeil, alors qu'ils ne repr&eacute;sentent que 33,3 % de la patient&egrave;le du Dr. TANGUY. La plupart des griefs retenus contre le Dr. TANGUY sont anecdotiques, et proviennent de l'analyse de ses 14 patients. Le Dr. TANGUY a r&eacute;pondu en d&eacute;tails dans sa <span style="text-decoration: underline;"><em>R&eacute;ponse au m&eacute;moire de la Saisine de l'Assurance Maladie</em></span> (DOCUMENT 3 de la &laquo; <em>R&eacute;ponse r&eacute;capitulative aux MEMOIRES EN REPLIQUE N&deg;1 et 2&nbsp;</em>&raquo;) p. 14 &agrave; la p. 30. Le service m&eacute;dical a refus&eacute; de r&eacute;pondre aux arguments apport&eacute;s en d&eacute;fense par le Dr. TANGUY.</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>&nbsp;</p>
<p><strong>2. En ce qui concerne les griefs :</strong></p>
<p>Les griefs les plus graves se trouvent &agrave; la rubrique 4, &agrave; savoir : &laquo;&nbsp;actes factur&eacute;s dont la mat&eacute;rialit&eacute; n'est pas &eacute;tablie.&nbsp;&raquo;</p>
<p><strong>4.1 Il s'agit des actes YYYY076</strong>, &agrave; savoir la mesure du transfert du monoxyde de carbone en &eacute;tat stable, en apn&eacute;e, en inspiration unique ou en r&eacute;-inspiration.</p>
<p>Suite &agrave; l'&eacute;tude des 104 comptes rendus d'EFR, le Service M&eacute;dical aurait constat&eacute; que pour 61 cas, soit 58,65%, la DLCO n'aurait pas &eacute;t&eacute; r&eacute;alis&eacute;e.</p>
<p>Or nous avons produit en Annexe N&deg; 34 un certificat du fabricant de l'appareil LEMON MEDICAL en date du 23/07/2018 d&eacute;clarant: "lorsque les tests de DLCO sont effectu&eacute;s chez des patients ayant du mal &agrave; tenir l'apn&eacute;e, les r&eacute;sultats et la courbe peut ne pas apparaitre si le patient ne tient pas l'apn&eacute;e assez longtemps (10 s), et ce, alors m&ecirc;me que le test ait bien &eacute;t&eacute; effectu&eacute; par le technicien, que le gaz (CO) ait &eacute;t&eacute; utilis&eacute; pour le test.</p>
<p>Ces actes ont bien &eacute;t&eacute; effectu&eacute;s. Le consommable, le monoxyde de carbone, a bien &eacute;t&eacute; utilis&eacute;. La courbe n'apparait pas sur le compte rendu car les patients atteints d'insuffisance respiratoire graves n'ont pu tenir l'apn&eacute;e suffisamment longtemps.</p>
<p>L&rsquo;assertion du Service M&eacute;dical de l'Assurance Maladie est donc non fond&eacute;e. Elle fait en outre ressortir la s&eacute;v&eacute;rit&eacute; des patients suivis par le Dr Tanguy.</p>
<p>Quant &agrave; la mesure de la DLCO, son utilit&eacute; est attest&eacute;e par l&rsquo;ensemble de la Communaut&eacute; Pneumologique. (Se r&eacute;f&eacute;rer au Document 1: Commentaires de la Communaut&eacute; Pneumologique concernant le litige opposant la Caisse d'Assurance Maladie de la R&eacute;union &agrave; la SELARL du Dr Tanguy).</p>
<p><strong>4.2 Les Actes ALQP003</strong></p>
<p>Ces actes correspondent &agrave; l'&eacute;valuation d'une d&eacute;pression par le Score de Beck.</p>
<p>Le service m&eacute;dical de l'Assurance Maladie d&eacute;clare : "Certains patients d&eacute;clarent l'avoir rempli &agrave; la maison et remis au Dr Tanguy".</p>
<p>Il y a manifestement confusion entre le questionnaire de d&eacute;roulement de l'examen de sommeil rempli &agrave; la maison lors des polygraphies ventilatoires et les polysomnographies (Annexe N&deg;26) ou avec l'Agenda de sommeil (Annexe N&deg;27) rempli &agrave; la maison par le patient.</p>
<p>Quant au dossier N&deg; 6 cens&eacute; &ndash; je cite "d&eacute;montrer que la mat&eacute;rialit&eacute; de l'acte est difficile &agrave; concevoir dans la mesure o&ugrave; le r&eacute;sultat du score de Beck est not&eacute; dans le compte rendu de consultation 7 jours avant sa r&eacute;alisation" - il s'agit tout simplement d'une coquille informatique. Le r&eacute;sultat du score de Beck a &eacute;t&eacute; reproduit sur le compte rendu pr&eacute;c&egrave;dent sans reproduction du pr&eacute;c&egrave;dent courrier sur l'ordinateur.</p>
<p>Apr&egrave;s avoir affirm&eacute; &agrave; tort que seuls les neuropsychiatres avaient le droit d'effectuer le score de Beck, il nous revient en toute humilit&eacute; de pr&eacute;ciser &agrave; nos enqu&ecirc;teurs qu'il va de soi qu&rsquo;il nous est impossible dans un courrier de mentionner l'ensemble du colloque singulier m&eacute;decin-malade.</p>
<p>Voil&agrave; pour r&eacute;pondre aux plus graves accusations de manquement &agrave; l'honneur et &agrave; la probit&eacute; qui vaut au Dr. TANGUY d'&ecirc;tre d&eacute;f&eacute;r&eacute; devant la Section des Assurances Sociales de la Chambre Disciplinaire du Conseil Interr&eacute;gional de la R&eacute;union Mayotte de l'Ordre des M&eacute;decins.</p>
<p>&nbsp;</p>
<p><strong>Autres Griefs reproch&eacute;s au Dr Tanguy:</strong></p>
<p><strong>1. Abus de soins</strong></p>
<p>Les faits sont fond&eacute;s sur l'analyse de 14 patients choisis parmi 20 patients convoqu&eacute;s &agrave; propos d'une &eacute;tude de plus de 600 dossiers.</p>
<p>Au moins 2 patients convoqu&eacute;s et interrog&eacute;s ont &eacute;t&eacute; &eacute;cart&eacute;s de l'&eacute;tude sans qu'il en soit fait la moindre mention.</p>
<p>Les 14 patients choisis ne sauraient &ecirc;tre repr&eacute;sentatifs de la patient&egrave;le du Dr Tanguy car ils concernent des patients atteints de syndrome d'apn&eacute;e du sommeil pour la plupart (patients N&deg; 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14) soit 13 patients sur 14 soit 92,86% des cas alors que les patients atteints de syndrome d'apn&eacute;es du sommeil ne repr&eacute;sentent que 33,3% des patients adress&eacute;s au Dr Tanguy.</p>
<p>Nous avons n&eacute;anmoins dans un tableau synth&eacute;tique repris cas par cas les 14 dossiers en reprenant leur pathologie / traitement, les griefs et notre r&eacute;ponse en d&eacute;fense. Le Service M&eacute;dical de l'Assurance Maladie n'y a apport&eacute; aucun commentaire.</p>
<p><strong>1.2 Abus de soins sur les indications et la r&eacute;p&eacute;tition des EFR.</strong></p>
<p><strong>1.5 Abus de soins par non-respect des r&egrave;gles du parcours de soins du patient</strong></p>
<p>Nous laissons &agrave; nos &eacute;minents coll&egrave;gues hautement qualifi&eacute;s le soin de r&eacute;pondre dans les &laquo;&nbsp;Commentaires de la Communaut&eacute; Pneumologique concernant le litige opposant la Caisse d'Assurance Maladie de la R&eacute;union &agrave; la SELARL du Dr TANGUY&nbsp;&raquo; (DOCUMENT 1 de la &laquo;&nbsp;<em>R&eacute;ponse r&eacute;capitulative aux MEMOIRES EN REPLIQUE N&deg;1 et 2&nbsp;</em>&raquo;)</p>
<p><strong>2. Abus de Cotation:</strong></p>
<p>Les M&eacute;decins Conseils ont affirm&eacute; que c'est le Dr Tanguy qui leur a adress&eacute; une copie de l'article d'Ameli.fr concernant l'avis ponctuel de consultant. Il convient de replacer ceci dans son contexte. Le Dr Tanguy leur a adress&eacute; une copie de cet article, <span style="text-decoration: underline;"><strong>apr&egrave;s</strong></span> le premier entretien du 19 aout 2016. Depuis, <strong>aucun acte de C2, aucun acte ALQP003 n'a &eacute;t&eacute; factur&eacute; par la SELARL du Dr Tanguy comme cela ressort du tableau RIAP</strong> (Relev&eacute; Individuel d'Activit&eacute; et de Prescriptions).</p>
<p>Par ailleurs, les chiffres avanc&eacute;s dans "Les Faits" sont inexacts : 42 C2 pour 2239 Cs repr&eacute;sentent 1,88% et non 19%.</p>
<p>Enfin, l'extrait de l'Annexe 23 reproduit mentionne l'autorisation de revoir le patient dans les 4 mois et non pas dans les 6 mois suivants un C2.</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>3. En ce qui concerne le calcul de l'indu r&eacute;clam&eacute; par l'assurance Maladie,</p>
<p>1. <strong>Pour ce qui est de l'Evaluation de l'indu des 14 patients de la Saisine</strong> (p. 12 de la saisine), &agrave; savoir 9.496 euros. Cette somme est r&eacute;clam&eacute;e en double car ces 14 patients font partie des plus de 600 patients de l'enqu&ecirc;te.</p>
<p>2. <strong>Les Actes en C2.</strong> La SELARL du Dr TANGUY ne devra rembourser que la diff&eacute;rence entre le montant d'un acte C2 et celui d'une consultation sp&eacute;cialis&eacute;e. Ceci uniquement dans les cas o&ugrave; le C2 est injustifi&eacute;.<br />Le montant de 13 185 euros de la page 13 de la Saisine est donc inexact.</p>
<p>3. <strong>Le montant de 1 269 euros r&eacute;clam&eacute; &agrave; la page 14 de la saisine</strong> pour les 14 patients examin&eacute;s par les m&eacute;decins conseils doit &ecirc;tre enlev&eacute;. Les 14 patients dont il est question font partie des plus de 600 patients de l'enqu&ecirc;te. Ce montant constitue un double remboursement.</p>
<p>4. <strong>Les actes YYYY076</strong> ont &eacute;t&eacute; effectu&eacute;s en tant que 2&egrave;me acte et non en 3&egrave;me acte.<br />Lors des EFR Epreuve Fonctionnelle Respiratoire, 3 actes ont &eacute;t&eacute; effectu&eacute;s : premi&egrave;rement GLQP002 (&agrave; savoir la "<em>mesure de la capacit&eacute; vitale lente et de l'expiration forc&eacute;e, avec mesure des volumes pulmonaires mobilisables et non mobilisables par pl&eacute;thysmographie</em>") en premier acte, donnant remboursement &agrave; 100%; YYYY076, &agrave; savoir la pratique de la DLCO, en deuxi&egrave;me acte, donnant remboursement &agrave; 50% et YYYY006 en troisi&egrave;me acte, ne donnant droit &agrave; aucun remboursement.<br />YYYY076, &agrave; savoir la pratique de la DLCO, a bien &eacute;t&eacute; effectu&eacute;e. Le consommable, le CO, a bien &eacute;t&eacute; utilis&eacute;.<br />Le fait que dans certains cas la courbe n'apparait pas sur le compte rendu ne signifie nullement que l'examen n'a pas &eacute;t&eacute; effectu&eacute;. Cela est d&ucirc; au fait que les malades ont eu du mal &agrave; tenir l'apn&eacute;e (voir annexe N&deg;34 de Lemon Medical). Par ailleurs l'utilit&eacute; de cet examen a &eacute;t&eacute; r&eacute;habilit&eacute;e par les experts de la communaut&eacute; pneumologique et a &eacute;t&eacute; cot&eacute; &agrave; 50% en accord avec la r&eacute;glementation. Il ne devra donner lieu &agrave; aucun remboursement.<br />Il convient de bien faire ressortir que l'Assurance Maladie ne peut &agrave; la fois coter YYYY076 comme 3&egrave;me acte et comme 2&egrave;me acte quand cela l'arrange.</p>
<p>5. <strong>Actes YYYY006</strong> (&agrave; savoir : "<em>&Eacute;preuve quantitative aux agents pharmacodynamiques ou de provocation aux allerg&egrave;nes comportant une mesure du seuil de r&eacute;activit&eacute;</em>") : C'est le Dr TANGUY lui-m&ecirc;me qui a signal&eacute; aux m&eacute;decins conseils qu'il s'agit d'un troisi&egrave;me acte qui n'aurait pas d&ucirc; &ecirc;tre cot&eacute;. Il y a eu confusion entre le test de bronchodilatation et le test de r&eacute;activit&eacute; bronchique qui tous deux explorent la r&eacute;activit&eacute; bronchique. (Voir Jonathan DAKIN et al-Maitriser les EFR, annexe N&deg;1).<br />Depuis le premier entretien avec les m&eacute;decins conseils au mois d'Ao&ucirc;t 2016 cet acte n'est plus cot&eacute; par la SELARL du Dr Tanguy. Nous sommes pr&ecirc;ts &agrave; rembourser l'indu de 21 690 euros.</p>
<p>6. <strong>Actes ALQP003</strong><br />Contrairement &agrave; ce que les m&eacute;decins conseils laissent sous-entendre, ces actes ont bien &eacute;t&eacute; effectu&eacute;s. La r&egrave;glementation permet &agrave; tout m&eacute;decin et non seulement aux neuropsychiatres de les accomplir.<br />Les publications que nous avons fournies montrent leur utilit&eacute; chez les patients atteints de syndrome d'apn&eacute;es du sommeil.<br />A noter que dans un esprit d'entente avec le Service M&eacute;dical de l'Assurance Maladie nous ne cotons plus cet acte depuis le premier entretien avec les m&eacute;decins conseil au mois d'Ao&ucirc;t 2016.<br />En revanche nous n'avons pas &agrave; rembourser cet acte qui a bien &eacute;t&eacute; effectu&eacute;.</p>
<p>&nbsp;</p>
<p><strong>En conclusion,</strong></p>
<p>Le Dr TANGUY exerce en secteur 1 et pratique le tiers payant. Il a pris en charge en cabinet de ville des patients atteints de maladies graves &agrave; pronostic d&eacute;favorables. Cette prise en charge leur a permis &agrave; rester au sein de&nbsp;leur famille et &agrave; &eacute;viter une hospitalisation couteuse sur le plan affectif et financier. Il en est r&eacute;sult&eacute; une am&eacute;lioration de leur qualit&eacute; de vie.</p>
<p>&nbsp;</p>
<p><strong>Aucun patient ni aucun m&eacute;decin traitant ne s'est plaint des soins prodigu&eacute;s par le Dr TANGUY.</strong></p>
<p>&nbsp;</p>